GWTD DIAL-A-RIDE SERVICE APPLICATION

 

For Office Use Only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MUNICIPALITY:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Name:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Please Print)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Senior 60+

☐

 

 

Male:

 

Female:

 

 

 

Disabled

☐

 (Please Select One)

 

 

 

 

 

 

Senior w/Disability

☐

 

 

Address:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Address:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

City:

 

 

 

State:

 

Zip Code:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telephone No.: (           )

 

 

TDD/RelayNo.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date of Birth:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(MM/DD/YR)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do you use mobility aids?

 

 

If Yes - TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do you need information on alternative format?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alternate Format:

 

 

 

Yes

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Emergency Contact:

 

 

 

 

 

 

 

 

Relationship:

 

 

 

 

Phone No.: (          )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature:

 

 

 

 

 

Date:

 

 

 

BACK